외래진료 증명서 발급
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1
- 원무과
- 서류발급 신청서 작성
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2
- 원무과
- 본인 확인 및 증빙서류 확인
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3
- 해당 진료실
- 주치의 신청내역 확인 및 상담
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4
- 원무과
- 수납 및 사본 발급 수령
입원진료 증명서 발급
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1
- 병동
- 병실 담당 간호사에게 신청
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2
- 원무과
- 서류 발급 신청서 작성
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3
- 해당 진료실
- 주치의 신청내역 확인 및 상담
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4
- 원무과
- 수납 및 사본 발급 수령
양식 다운로드
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서류발급신청서 양식
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진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식
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진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식
pdf 다운로드구비서류
| 발급 신청자 | 구비 서류 | 주요사항 |
|---|---|---|
| 본인 | 서류발급신청서 | 온라인 및 원무과에서 작성 후 제출 |
| 본인 신분증 | 만 17세 미만의 미성년자 등은 제외 | |
| 환자 가족 | 서류발급신청서 | 온라인 및 원무과에서 작성 후 제출 |
| 환자 신분증 사본 | 만 17세 미만의 미성년자 등은 제외 | |
| 가족관계 증명 서류 | 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 | |
| 환자 자필 서명한 동의서 | 환자 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증 질병 등으로 자필서명 불가 한 경우, 만 14세 미만의 미성년자 제외 | |
| 환자 자필 서명한 위임장 | ||
| 환자 (법정) 대리인 | 서류발급신청서 | 온라인 및 원무과에서 작성 후 제출 |
| 환자 신분증 사본 | 만 17세 미만의 미성년자 등은 제외 | |
| 발급 위임인 신분증 | 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 | |
| 환자 자필 서명한 동의서 | 환자 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증 질병 등으로 자필서명 불가 한 경우, 만 14세 미만의 미성년자 제외등 | |
| 환자 자필 서명한 위임장 |
발급비용
